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胃切除后胆汁返流性胃炎

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概述 :

胃切除后胆汁反流性胃炎(postgastrectomy bilereflux gastrieis)是指胃切除术后,由于幽门功能不全以致胆汁反流而引起的胃炎。因反流液呈碱性,故又称胃切除后碱性反流性胃炎(postoperative alkalinereflux gastritis)。毕II式手术较毕式I手术发病率高,而迷走神经切断术者最低。体查可有上?#20849;?#21450;剑突下可有压痛,后期可有贫血,消瘦,舌炎等表现。

病因 :

胃手术切除了幽门或迷走神经干切断使幽门失去神经支配,十二指肠内容物返流入胃的机会明显增多。其中的胆酸可溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏障作用,H+即进入胃腔,而H+则由胃腔进入胃粘膜。进入胃粘膜内的H+又可刺激肥大细胞?#22836;?#32452;胺。后者再刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,进而?#21448;?#32963;粘膜的损伤,并产生炎症、糜烂和溃疡。十二指肠液中的胰液与胆酸对胃粘膜的损伤更有协同作用。此外,胃手术尤其是毕氏Ⅱ式手术后,对胃粘膜屏障有加强作用、能抵抗H+逆向弥散作用的胃泌素分泌减少,使胃粘膜的屏障机能削弱,也是反流性胃炎发病的因素之一。 

具体地说,导致胆汁返流性胃炎的原因有:

(1)胃大部切除术后,幽门括约肌被切除,失去?#20048;?#32966;汁返流的结构。

(2)幽门括约肌功能失调,幽门呈开放?#21050;?#21313;二指肠更畅通无阻,胆汁返流入胃,这种?#21050;?#30340;病人较多。或因幽门螺旋杆菌感染,致使幽门炎症、水?#20303;?#24863;染,幽门括约肌功能失调。

(3)胆?#21307;?#30707;、长期吸烟、饮酒、高脂肪饮食等?#19981;?#24341;起胆汁返流。


临床表现 :

(一)中上腹?#20013;?#24615;烧灼痛最为常见,约占80~90%。餐后疼痛?#21448;兀?#26381;制酸药物无效。

(二)胆汁性呕吐为其特征性表现。胃部分切除术后,产生胆汁性呕吐者约15%~25%,?#29616;?#32773;约5%~10%,呕吐后症?#24202;?#19981;能?#33322;狻?#30001;于胃排空同时受阻,故呕吐常可于半夜发生,呕吐物中可伴有食物。

(三)可有贫血、消瘦、舌炎和腹泻等慢性萎缩性胃炎的表现。


检查 :

胃液?#27835;?#20026;胃酸缺乏。X线钡?#22270;?#26597;无输出袢梗阻表现,胃?#23548;?#26597;见胆汁返流入胃,残胃粘膜黄染,活检可见胃粘膜呈萎缩性改变。

诊断 :

胃切除术后,?#20013;?#24615;中上腹烧灼?#24202;?#20276;有胆汁性呕吐者,应考虑胆汁反流性胃炎的可能。如胃液?#27835;?#34920;现为胃酸缺乏;X线钡?#22270;?#26597;无输入袢梗阻表现;胃?#23548;?#26597;胃粘膜示萎缩性胃炎者,胆汁反流性胃炎可以确诊。

治疗 :

非手术治疗的效果一般并不理想。但在再手术治疗前宜试用药物治疗数月,部分患者的症状亦可逐步改善。 一、药物治疗常用药物有甲氧氯普胺(胃?#31383;睲etoclopramide),可促进胃排空?#22270;?#23569;胆汁和胰液的分泌。考来烯胺,(消胆胺,cholestyramine)可与胃中胆盐结合,并加速其排除。但长期使用者应补充脂溶性维生素。H2受体阻?#22270;粒?#22914;甲氰咪胍(西咪替丁、cimetidine)等可减少氢离子的分泌、还能够促进胆酸的溶解。其他抗酸解痉药物等亦可试用。 二、静脉高营养疗法静脉高营养疗法可?#31181;?#32966;汁和胰液的分泌,使症状得到?#33322;狻?#20572;药后极易复发,故可作为营养不良者的术?#30333;?#22791;。 三、手术治疗手术治疗的?#24247;?#26159;使含胆汁的碱性液不反流入残胃。手术方法有①Roux-Y手术;②毕氏Ⅱ式改为I式吻合术?#25442;?#36755;入袢与输出袢之间作侧侧吻合术;③Henley空肠袢替换术,将游离肠袢置于十二指肠间。

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